昆明市行政审批告知承诺制度试行办法
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昆明市行政审批告知承诺制度试行办法
云南省昆明市人民政府
昆明市人民政府关于印发《昆明市行政审批告知承诺制度试行办法》的通知
昆政通〔2004〕15号
各县（市）、区人民政府，市政府各委、办、局，三个开发（度假）区管委会：
《昆明市行政审批告知承诺制度试行办法》已经市政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。执行过程中的有关情况和问题，请及时向市监察局反映。
二○○四年四月八日
昆明市行政审批告知承诺制度试行办法
第一条 为进一步深化我市行政审批制度改革，提高行政服务效能，简化行政审批环节，方便群众，改善投资环境，根据国家、省行政审批制度改革的有关精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于依照中华人民共和国有关法律、法规、规章规定，实施行政许可的我市市级行政机关和依照法律、法规、规章规定授权实施行政许可的单位或组织。各县（市）区、三个开发（度假）区参照本办法执行。
第三条 我市行政审批告知承诺制度按照“简化程序、减少环节、提高效率、强化服务、加强监督、便民利民”的方针，坚持简化行政审批环节与强化事前告知和事后监督相结合，依法行政与提高办事效率相结合的原则。
第四条 本办法所称行政审批告知承诺包括2个方面：
（一）行政机关将行政审批的条件、程序、时限等内容告知行政相对人；
（二）行政机关对行政相对人提出的申请作出审批时限的承诺；行政相对人对行政机关告知的法律、法规、规章等审批要求作出的承诺。
告知和承诺通过签订“告知承诺书”进行。
第五条 行政审批告知承诺制度的主要内容：
（一）行政审批机关告知主要内容：
1.行政审批事项所依据的法律、法规、规章和其它有关规定；
2.法律、法规、规章及有关行业规范规定的该行政审批事项应符合或达到的条件、要求、标准；
3.行政相对人应提交的相关资料；
4.行政机关办理程序、审批方式和审批承诺时限；
5.是否需行政相对人作出承诺；
6.行政相对人获得行政许可后须遵守的法律、法规、规章及行业规范；
7.行政相对人作不实承诺或违背承诺应承担的法律责任；
8.行政机关认为应当告知的其它内容。
行政机关应一次性告知上述内容，并提供申报材料填写说明及示范样本。
（二）行政审批机关承诺主要内容：
承诺在行政相对人提供真实、完整、合格的承诺文件和其它必要材料后，经审查符合条件，即当场或在承诺时限内颁发有关许可证件。
（三）行政相对人承诺主要内容：
1.行政相对人对行政机关告知的内容已经知晓和理解，承诺在行政机关要求时限内达到告知的条件、标准和要求；
2.行政相对人承诺所作的陈述及填报的表格、相关材料真实、合法，是行政相对人真实意愿的表示；
3.行政相对人承诺遵守相关的法律、法规、规章及行业规范的规定，并接受行政机关的监督管理；如承诺不实或违背承诺，愿意接受行政机关依照法律、法规、规章规定给予的处罚；
4.行政相对人在确认行政机关提出的承诺条件下，自己需作出的其它承诺；
作出承诺的行政相对人，须是法定的法人代表或其委托的代理人（股份制经济实体须是全体投资人或其共同委托的代理人）；自然人申请行政审批事项须作出承诺的，须由本人在承诺书上签字。
第六条 依法设定的行政审批事项，同时符合以下条件的，原则上均实行告知承诺方式办理：
（一）审批只需进行形式审查，重点是在审批后进行监督管理的；
（二）行政相对人可以判断是否能达到行政审批事项应符合或者达到的条件、标准的；
（三）不涉及公民人身权、财产权以及公共安全、公共利益的。
第七条 依法设定的行政审批事项有下列情况，报经市政府批准的，可不实行告知承诺方式：
（一）经市政府批准不宜施行告知承诺方式审批的行政审批事项；
（二）国家、省明文规定严格控制审批的；
（三）须由上级机关审批的事项；
（四）受审批过程技术性问题限制的；
（五）行政相对人不同意以告知承诺方式办理的。
第八条 实行告知承诺制审批事项的受理及审批：
（一）行政相对人提交真实、完整的申请材料及符合规定形式的书面承诺后，有关行政审批机关委托市政府便民服务中心综合受理窗口受理，经审查符合条件的，当场制作签署并颁发相关行政许可证件或批准文件。
（二）对实行告知承诺方式但不能现场办结的行政审批事项，行政审批机关应依据告知书中告知的审批方式，在审批承诺时限内进行办理。
（三）行政相对人提交的申请材料不齐全或者不符合法定形式的，有关审批机关应当一次性告知行政相对人需要补正的全部内容。
对不实行告知承诺方式的行政审批事项，行政审批机关应告知其它相应审批方式、审批过程及审批承诺时限。
第九条 行政相对人申请办理行政审批事项时，行政机关应免费向行政相对人提供按规范格式编制的行政审批告知承诺书。电子版告知承诺书通过昆明市政务公众信息服务网向行政相对人提供。
第十条 行政审批机关核发相关行政许可证件后，应对行政相对人在实施行政审批事项过程中，是否符合或达到相关条件、标准和要求进行监督核查，并根据行政审批事项的具体情况依法进行现场踏勘、项目审查、资质评估等工作。对经核查不符合或者未达到相关条件、标准和要求的，应限期整改，情节严重的应及时撤销行政许可；违法违规的，依法进行行政处罚。
对被撤销行政许可的，审批机关应及时将情况抄告有关行政机关依法作相应处理。
第十一条 实行告知承诺方式的行政审批事项，因行政机关应告知而未告知或告知内容不完整、不清晰、不适时、不准确，导致行政相对人造成损失的，由告知行政机关承担责任。
行政相对人对行政机关告知的内容，未全面理解或理解偏离造成损失的，由行政相对人承担责任。
第十二条 凡实施行政许可的市级行政机关，必须依法审批，严格按照本办法做好行政审批告知承诺的有关工作。
市监察局负责对本办法的执行实施全过程监督。对推行行政审批告知承诺工作不力的部门和人员，将依照《昆明市国家行政机关及其工作人员行政过错责任追究暂行办法》追究责任。
第十三条 本办法由市监察局、市政府便民服务领导小组办公室牵头，市级各行政部门负责组织实施，具体由市级各行政部门委托市政府便民服务中心综合受理窗口办理。
第十四条 本办法自2004年6月1日起施行。
告知承诺书（样式）昆明市XX（委办局）行政审批告知承诺书
编号：200第号
按《昆明市行政审批告知承诺制度试行办法》规定，本行政机关，就行政审批事项的许可告知如下：
一、法律、法规、规章及行业规范有关规定
（内容由各部门制定）
二、许可条件
（内容由各部门制定）
三、许可的办理程序
1.申请人应向本行政机关提交以下材料：
（内容由各部门制定）
2.本行政机关收到申请人提交的上述材料和承诺文件后，符合条件的，在
承诺时间内颁发（许可证件名）。请申请人到昆明市人民政府便民服务中心窗口领取上述许可证件。
四、行政管理要求
（内容由各部门制定）
五、监督与法律责任
1.按照《昆明市行政审批告知承诺制度试行办法》规定，有关许可证颁发后（依照有关法律、法规、行业规范要求的适当时间内），本行政机关将依法进行执法检查，对经核查不符合或者未达到相关条件、标准和要求的，本行政机关将依法撤销有关行政许可，发现违法违规行为的，一切法律后果由申请人自行承担。
2.因本行政机关告知不明确、不具体或告知错误的，由本机关承担法律责任。本行政机关工作人员有过错的，依照有关规定追究其过错责任。
3.申请人已按规定作出承诺，如本行政机关未按承诺时限颁发（行政许可证件名）并未告知理由的，即表示本行政机关已经表示同意，工商行政管理机关可核发、变更营业执照，由此产生的后果由本行政机关承担过错责任。
4.申请人未获得许可前，不得开展涉及需审批机关许可的生产经营活动。
5.申请人认为本行政机关未履行《昆明市行政审批告知承诺制度试行办法》中规定应承担的义务的，可向市政府便民服务中心投诉窗口进行投诉。对投诉移送本机关处理的，本机关在移送2个工作日内通知投诉人，在3个工作日内向投诉人答复。
六、其它
1.本告知承诺书一式三份，两份由本行政机关存档，一份由承诺人保存。
2.申请人对告知事项不明确的，请及时按以下方式联系：
①昆明市东风东路17号昆明市人民政府便民服务中心××窗口（首席代表），联系方式：
②昆明市××（委办局）××处（室）。
昆明市路号
分管领导：
联系方式：
经办人员：
联系方式：
监督（投诉）电话：
本行政机关就行政审批事项的许可承诺如下：
自收到申请人提交的上述材料和承诺文件后，经审查符合条件的，在个工作日内内颁发（许可证件）。
昆明市××（委办局）
（加盖公章）
年 月 日
（自此以下部份为申请人填写内容，要求填写内容真实、准确，并签字盖章）
申请人名称：
法定代表人（姓名）：
住所/地址/生产经营场地：
项目行业类型：
项目总投资额：
现经营范围：
现注册资金：
联系电话：
电子邮件：
传真：
昆明市（委办局）：
本申请人申请从事的行政许可，现作出以下承诺：
1.本申请人对上述告知的内容已经知晓和理解，承诺已经具备或达到被告知的行政审批事项的条件、标准和要求，承诺履行上述被告知的义务；
2.本申请人承诺在从事（行政许可）过程中遵守相关的法律、法规、规章及行业规范的规定，并接受市级各有关行政机关的监督管理，承诺达到以下条件：
（内容由申请人按要求填写）
3.本申请人承诺在未达到许可条件和未获得有关许可证件前，不从事（行政许可）活动；
4.本申请人承诺在（行政许可）活动中遵守国家有关法律、法规、规章；
5.本申请人承诺若承诺不实或有违反以上承诺的行为，愿意承担相应的法律责任。行政审批机关有权按有关法律、法规、规章的规定予以行政处罚，由此产生的一切后果由本申请人承担；
6.以上陈述真实、合法，是申请人真实意愿的表示。
承诺人（委托代理人）：
（签字盖章）
年 月 日
农业部办公厅关于加强小麦苗期病虫害防治工作的紧急通知
农业部
农业部办公厅关于加强小麦苗期病虫害防治工作的紧急通知
河北、山西、安徽、山东、河南、湖北、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、宁夏、新疆、青海省（自治区、直辖市）农业（农牧）厅（委、局），新疆生产建设兵团农业局：
受近期气温偏高、降雨频繁等因素影响，今年小麦苗期条锈病、叶锈病、白粉病、地下害虫、麦田杂草等在局部地区偏重发生，并呈加速发展态势。据监测，条锈病已在西北、西南麦区发生面积近560万亩，显著重于去年和常年；以金针虫为主的地下害虫在河南等省危害较重，发生面积约500万亩，胞囊线虫病仅许昌市就发生62万多亩；山西等地白粉病、叶锈病发生200多万亩。为有效控制小麦苗期的病虫危害，力争明年夏粮丰收，特紧急通知如下：
一、加强组织领导，确保防控责任到位。在今年粮食连续五年增产的基础上，明年要实现粮食稳定发展，任务十分艰巨。各级农业部门要着眼大局，把抓好当前小麦苗期病虫害防控作为关键一仗，加强组织领导，制定工作方案，落实防控责任，切实抓紧抓好。要组织农技人员深入生产第一线，查苗情、查虫情、查墒情，研究提出加强小麦田间管理的技术措施，提早安排部署小麦苗期病虫防控工作，有效降低苗期病虫发生基数，力争把病虫危害控制在初发阶段。
二、明确防控目标，确保防控措施到位。各地要根据当前病虫害发生的实际情况，制订小麦苗期病虫防控方案，明确防治目标和任务，确定主要预防和防治对象，提出集成防治技术，落实防控措施，努力实现防控目标。条锈病越冬区、冬繁区要有效控制病害流行源头，力争减少来年流行面积1000万亩以上，降低发生程度１个级别，保障黄淮海小麦主产区生产安全。
三、开展专业化防治，确保防治效果。各地要积极组织病虫专业化防治组织，大力开展统防统治。要加强技术培训，组织专家开展技术巡回指导，条锈病越冬区、冬繁区，以及其它病虫重发区所在县要及时召开专业化防治的现场会，每乡（镇）至少组织1个专业化防治队进行小麦苗期病虫害防治，力争做到“统一组织、统一购药、统一防治”，确保防治效果。
四、强化宣传引导，确保技术普及到位。各地要充分利用电视台、广播、报刊等媒体，采取印发明白纸、科技下乡等多种形式，宣传小麦苗期防治的重要意义和相应的防治技术，做到小麦病虫重发区的每户一份防控技术明白纸，每个村有一名技术员，每乡（镇）有一名县级植保技术人员或专家进行技术指导，确保防治技术到户、到田。
五、加大扶持力度，确保防控物资到位。各地要加强资金管理，切实用好农作物重大病虫应急防治经费。要积极争取地方财政的配套资金，做好小麦苗期病虫害防治物资准备。各地要加强督促检查，确保各项防治措施落实到位，努力降低小麦苗期病虫危害。从12月1日起，各有关省要于每月10日、20日和30日将小麦苗期病虫发生和防治进展情况报全国农业技术推广服务中心测报处和防治处。
农业部办公厅
二○○八年十一月二十一日
石家庄市人民政府办公厅印发石家庄市市区城镇职工生育保险试行办法的通知
河北省石家庄市人民政府办公厅
石政办发〔2005〕58号
石家庄市人民政府办公厅印发石家庄市市区城镇职工生育保险试行办法的通知
各县（市）、区人民政府，市政府各部门，市属各单位：
《石家庄市市区城镇职工生育保险试行办法》已经市政府第39次常务会议通过，现印发给你们，望认真遵照执行。
二○○五年十月十三日
石家庄市市区城镇职工生育保险试行办法
第一章 总则
第一条 为了维护女职工的合法权益，保障女职工在生育期间的基本生活和医疗保健，均衡用人单位生育费用的负担，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》、《劳动和社会保障部办公厅关于进一步加强生育保险工作的指导意见》等有关规定，结合市区实际，制定本办法。
第二条 城镇职工生育保险制度是社会保障体系的重要组成部分。市区生育保险制度在市区城镇职工基本医疗保险制度的基础上组织实施，坚持属地管理、分级负责、社会统筹、单独核算的原则。
第三条 市区内（不含井陉矿区）所有国家机关、事业组织、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织（以下简称用人单位），以及灵活就业人员均参加市区生育保险。
用人单位职工和灵活就业人员（以下统称职工）均为生育保险的保障对象。
第四条 市区生育保险由市劳动和社会保障行政部门统一管理。市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）内部增设生育保险经办机构，负责生育保险基金管理和经办业务。
市卫生、人口和计划生育部门按照各自职责，协同做好城镇职工生育保险管理工作。
第五条 生育保险实行生育保险经办机构与生育保险定点医疗机构协议管理制度。生育保险定点医疗机构在设置有产科的基本医疗保险定点医疗机构中选定。女职工生育（除急诊情况外）应到生育保险定点医疗机构就医。
第二章 生育保险基金
第六条 生育保险基金实行社会统筹，按照“以支定收，收支平衡”的原则筹集。职工生育保险费与基本医疗保险费（含用人单位超比例的退休人员）统一征缴，只建统筹基金，不建个人账户。
机关、事业组织（财政拨款）、灵活就业人员缴纳生育保险费标准为基本医疗保险缴费基数的0.4%；企业、自收自支或企业化管理的事业组织、民办非企业单位和个体经济组织缴纳生育保险费标准为基本医疗保险缴费基数的08%，开支渠道与基本医疗保险的规定相同。用人单位职工不缴纳生育保险费。
第七条 市劳动和社会保障行政部门应根据生育保险基金收支情况，经市人民政府批准对提取比例和支付标准适时调整。
第八条 用人单位从参加生育保险的下月起职工开始享受生育保险待遇。灵活就业人员从参加生育保险的当月起开始享受生育保险待遇。
第九条 职工参加生育保险后，缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限）视为缴纳生育保险费的年限。职工达到法定退休年龄时，终止缴纳生育保险费的时间按基本医疗保险的规定执行。
第十条 破产、改制企业应按现行职工安置政策一次性足额缴纳生育保险费，具体办法可比照市区基本医疗保险缴费政策执行。
第三章 生育保险待遇
第十一条 女职工生育应符合国家计划生育政策，在怀孕、生育、流产及引产或终止妊娠和采取长效节育措施流产及引产(以下简称生育)期间，可享受下列生育保险待遇：
（一）生育津贴。按08%标准缴费的用人单位，其女职工生育津贴由生育保险基金支付。按04%标准缴费的机关、事业组织的女职工生育津贴仍按原工资支付渠道解决。灵活就业人员不享受生育津贴待遇。
（二）生育医疗费。
第十二条 用人单位在女职工产假期间由支付工资改为发放生育津贴。生育津贴由医保中心根据国家和省规定的产假期限，以女职工生育前当年本单位职工基本医疗保险月平均缴费基数为标准按日计算拨付到用人单位，再由用人单位以女职工怀孕前12个月平均工资标准按产假期限支付本人。生育津贴不得低于本市最低工资标准。本人工资高于本单位缴费基数的，由所在用人单位支付其差额部分。
生育津贴的拨付期限，按照国家《女职工劳动保护规定》、《河北省人口与计划生育条例》和《河北省人口与计划生育条例实施细则》等法规规定的产假期限确定。期限为：
（一）怀孕不满2个月终止妊娠，产假20天；
（二）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠，产假30天；
（三）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠，产假45天；
（四）怀孕满6个月以上分娩或终止妊娠，产假为90天，其中分娩产前休假15天；
（五）难产的，增加产假15天；
（六）多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天；
（七）已婚妇女24周岁以上第一次生育的，奖励晚育产假45天。
第十三条 女职工生育期间的医疗费（含检查费、接生费、手术费、住院费、药费及分娩并发症医疗费）由生育保险基金实行定额补贴，标准为：
（一）正常生产的2000元；
（二）难产的2500元；
（三）剖腹产3000元；
（四）怀孕6个月以上终止妊娠的800元；
（五）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的600元；
（六）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的400元；
（七）怀孕不满2个月终止妊娠的120元。
第十四条 生育保险定点医疗机构应对女职工生育项目单列管理，生育医疗费先由个人现金垫付，生育后按规定领取定额生育医疗补贴。
第十五条 女职工生育期间，因其它疾病发生的医疗费，按照基本医疗保险的规定执行。
第十六条 常驻外地和出差、探亲的女职工在外地生育，按照基本医疗保险诊疗规定和本办法的规定享受生育保险待遇。
第十七条 本办法实施前已生产的女职工生育津贴及生育医疗费仍由所在单位解决。
第十八条 用人单位和灵活就业人员中断缴费期间，停止享受生育保险待遇。用人单位在中断缴费3个月内、灵活就业人员在中断缴费6个月内及时按规定补缴生育保险费的，可连续享受生育保险待遇；超过规定期限补缴的，不得享受中断缴费期间的生育保险待遇。
领取生育津贴期间，女职工转移外地或死亡的，从下月起停发生育津贴。
第十九条 女职工出国以及赴港、澳、台地区期间发生的生育费用，统筹基金不予支付。
第二十条 女职工怀孕90日内应向用人单位提交本人生育卡（证）、围产保健手册或诊断证明（灵活就业人员向档案寄存机构提交），用人单位填写《石家庄市区职工生育保险备案表》（附件1），并持以上材料到医保中心备案；终止妊娠的女职工，应在终止妊娠前持生育保险定点医疗机构节育证明、终止妊娠诊断证明到医保中心备案。女职工生育30日内将生育证明、医疗费票据报送用人单位初审，用人单位于每月中旬持《石家庄市区职工生育保险待遇审核表》（附件2）、生育证明、医疗费用票据及女职工生育前当年本单位职工医疗保险平均缴费基数凭证，到医保中心申请拨付生育医疗费补贴和生育津贴。医保中心核准后，应将生育医疗费补贴一次性拨付到用人单位，生育津贴按月拨付，由用人单位支付职工本人。灵活就业人员的生育医疗费补贴由医保中心直接拨付到生育女职工在银行设立的医疗保险存款账户。
第二十一条 医保中心受理女职工生育保险待遇申请后，对符合享受生育保险条件的，应认真核定其享受期限和标准，及时拨付费用。对不符合条件的，应在10个工作日内书面告知。
第二十二条 生育女职工违反国家有关法规、规章和政策的，在非生育保险定点医疗机构（急诊情况除外）发生生育费用的，因施行节育措施发生的医疗费用及节育假工资，统筹基金均不予支付。生育保险定点医疗机构因医疗事故或违反有关规定发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第四章 管理与监督
第二十三条 市劳动和社会保障局应加强对全市生育保险的统一管理。其主要职责是：
（一）认真贯彻执行国家和河北省生育保险的法律、法规、规章和有关政策；
（二）制定全市生育保险政策；
（三）负责全市生育保险制度的组织实施；
（四）指导和监督生育保险经办机构的工作；
（五）组织协调生育保险的有关事宜。
第二十四条 医保中心应加强市区生育保险基金管理，认真开展经办业务。其主要职责是：
（一）认真贯彻执行生育保险各项政策、法规；
（二）编制市区生育保险基金收支预、决算；
（三）负责市区生育保险基金的筹集、支付和管理；
（四）负责全市生育保险各项财务会计报表、统计报表的汇总和填报工作；
（五）为用人单位和城镇职工提供生育保险查询服务。
第二十五条 市财政部门依法对市区生育保险基金的管理和支付情况进行监督，市审计部门依法进行审计。
第五章 罚则
第二十六条 用人单位应依法进行生育保险登记和缴费申报，按时足额缴纳生育保险费。对不按时缴纳生育保险费或因瞒报工资总额造成欠费的，由生育保险经办机构发出催缴通知，责令其限期缴纳，逾期不缴纳的，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。
第二十七条 用人单位及职工以非法手段虚报、冒领生育保险基金的，生育保险工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊或截留、侵占、挪用生育保险基金的，依据国家相关法律、法规追究其责任。
第二十八条 生育保险定点医疗机构及其工作人员违反有关规定，给生育女职工或生育保险基金造成损失的，劳动和社会保障行政部门依据《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》，可视不同情况对其进行警告、限期改正或通报批评，直至取消定点资格；造成生育保险基金流失的，应全部追回并纳入生育保险基金；给参保人员造成伤害的，定点医疗机构应按照有关规定给予赔偿。
第六章 附则
第二十九条 各县（市）和矿区根据实际，参照本办法制定当地生育保险政策。
第三十条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第三十一条 本办法自二○○五年十一月一日起实施。
附件1：
石家庄市区职工生育保险备案表
用人单位名称： 编号：
姓名 民族 出生年月
家庭住址 联系电话
身份证号 医疗保险卡号
生育有关情况
怀孕日期： 年 月 日 生育胎次：第一胎 第二胎 多胎
生育证件编码： 预产期： 年 月 日
1、孕妇既往病史及健康状况、胎儿情况：
2、需要终止妊娠的填写终止原因及节育措施：
生育定点医院（盖章）
主治医生： 年 月 日
用人
单位
意见
（盖章）
经办人： 负责人： 年 月 日
医保
中心
意见
备案号：
（盖章）
经办人： 负责人： 年 月 日
说明：1、职工怀孕90日内到用人单位登记，用人单位30日内向医保中心备案；生育后，用人单位凭本表和生育保险审核表到医保中心审核。
2、本表一式三份，市医保中心、用人单位和职工各一份。
附件2：
石家庄市区职工生育保险待遇审核表
用人单位名称： 编号：
姓名 民族 出生年月
身份证号 医保卡号 生育证件编号
家庭住址 联系电话
生育情况
怀孕日期： 年 月 日 生育胎次： 第一胎 第二胎 多胎
分娩或流产： 年 月 日 生育情况： 流产 顺产 难产 剖腹产
多胞胎数： 怀孕天数 ： 生育医院：
生育医疗费定额报销： 是 否 晚育： 是 否
当年平均缴费基数： 休假天数： 津贴总额：（元）
休假起止时间： 年 月 日至 年 月 日 孕前工资：
职工
意见
职工签字： 年 月 日
用人
单位
意见
（盖章）
经办人： 负责人： 年 月 日
医保
中心
审核
意见
（盖章）
经办人： 负责人： 年 月 日
说明：1、职工本人生育出院7日内向用人单位提出申请，用人单位30日内持本表和备案表到医保中心审核；
2、本表一式三份，市医保中心、用人单位和职工各一份。
